Заведующему ДОО «________________________»	
	
ФИО заведующего	
от		
ФИО заявителя (полностью)	
конт. тел.		
Место жительства:		
город		
улица		
дом		, квартира		

              
ЗАЯВЛЕНИЕ
(форма является примерной)

Я являюсь родителем (законным представителем) ребенка ________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка                           

Прошу Вас оказать методическую, психолого-педагогическую, диагностическую, консультативную помощь (нужное подчеркнуть) 
мне / моему ребенку (нужное подчеркнуть) 
в связи (указать проблему, существо вопросов) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

E-mail для обратной связи _________________________ 

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152 «О персональных данных» я даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, чьи интересы я представляю.
Под персональными данными я понимаю любую информацию, относящуюся ко мне и моему ребенку, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилию, имя, отчество, год, месяц, дату и место рождения, адрес и другую информацию. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.   

					
    подпись заявителя                    расшифровка подписи                               дата